PÓLIZA DE SEGURO
LA NOTIFICACIÓN DEL ENDOSO DE MODIFICACIÓN EN EL QUE SE EXCLUYE AL ASEGURADO DE SU PADECIMIENTO, NO SE REALIZA LEGALMENTE CUANDO SE HACE A TRAVÉS DE INTERMEDIARIO, PUES ES OBLIGACIÓN DE LA ASEGURADORA COMUNICARLO PERSONALMENTE
"A) Errónea interpretación del artículo 50 de la
Ley de Sociedades de Seguros, ya que la jueza a quo impuso al intermediario de
seguros, la responsabilidad de notificar al asegurado, el endoso de
modificación de póliza de seguros.
En el presente caso, consta de folio […], el
otorgamiento de una póliza de seguro médico hospitalario, entre la sociedad
Aseguradora Vivir, S.A., Seguros de Personas (en lo sucesivo “la aseguradora”),
y el señor […]. En la negociación del contrato, intervino como agente de
seguros, el señor […]. A folio […], consta que el asegurado contaba con
cobertura adicional de gasto médico mayor, en la que la aseguradora, se
comprometía a pagar los servicios médicos y/o tratamientos sujetos a los
términos el contrato. Según el numeral 1.11 del anexo, el señor tenía cobertura
por infarto del miocardio.
El 30 de noviembre de 2015, el asegurado MM, tuvo una
emergencia médica consistente en un infarto sub-agudo del miocardio, por lo que
fue necesario realizarle una revascularización percutánea de la arteria
circunfleja y de la IVA, complicación médica cubierta por la póliza de seguro.
Ante ello, el asegurado procedió a realizar el reclamo respectivo, a fin que la
aseguradora hiciera el reembolso pertinente.
Sin embargo, la aseguradora se negó al pago, en virtud
que el padecimiento incurrido estaba excluido según el endoso de modificación
agregado a folio […]. En consecuencia, el asegurado y aseguradora promovieron
diligencias de conciliación en la SSF, sin que lograran un acuerdo.
Posteriormente, el 14 de junio de 2017 se promovió
proceso ejecutivo a fin que la aseguradora cancelara al asegurado, la cantidad
de dieciséis
mil un dólares de los Estados Unidos de América con sesenta y siete centavos de
dólar, en concepto de pago por siniestro por cobertura de póliza de seguro
número 1-37-1623. Al momento de contestar la demanda, la compañía aseguradora
demandada, alegó –entre otras cosas- que el padecimiento cardíaco del señor MM,
estaba excluido de la póliza, según constaba en el endoso de modificación, el
cual fue notificado por medio de su intermediario de seguros.
Al
momento de dictar sentencia, la jueza a quo fundamentó que los intermediarios
tienen la obligación de informar y aconsejar a las partes contratantes,
debiendo explicar con claridad al tomador, las condiciones de la póliza, así
como las restricciones, exclusiones y deducibles aplicables. Asevera que por el
asesoramiento y consejos técnicos y jurídicos, debe tenerse por válida
cualquier notificación realizada a través de éstos, ya que su rol no se limita
a la celebración del contrato, sino que sigue brindando asesoría a las partes,
al punto que, inclusive, ayuda a resolver tensiones naturales entre las
aseguradoras y los clientes. Afirma que la doctrina especializada sostiene que
los intermediarios de seguros no son simples colocadores de pólizas, sino que
son prestadores de servicios integrales para consumidores y compañías de
seguros. Por consiguiente, en el caso en concreto, el endoso de modificación
donde se hizo la exclusión del padecimiento médico, fue legalmente notificado,
en virtud que se realizó a través del intermediario de seguros.
Al respecto, este Tribunal considera que en términos
generales, el contrato de seguro es el acto jurídico por el que un conjunto de
personas (asegurados), se obligan a realizan aportes periódicos a una sociedad
aseguradora, para que ésta tenga fondos necesarios para resarcir a quienes
hayan sufrido un siniestro previsto en el contrato. Sánchez Román, lo define
como el contrato principal, consensual, bilateral, oneroso y aleatorio, por el
cual una de las partes (asegurador) se compromete a indemnizar a la otra
(asegurado) de las resultas perjudiciales o siniestros, mediante precio o prima
que la otra ha de satisfacerle por dicha garantía.
Este contrato, se manifiesta a través de una póliza de
seguros, que es el documento que contiene la mención de las partes, sus
derechos y obligaciones. El artículo 40 de la Ley de Sociedades de Seguros
(LSS), prescribe que los seguros sólo podrán ser contratados con modelos de
pólizas previamente depositados en la Superintendencia del Sistema Financiero
(SFF).
El contrato puede ser de daños y de personas. Estos
últimos pueden ser de vida, accidentes, y por enfermedad o médico
hospitalarios. Los que nos interesan son estos últimos, y tienen por objeto la
prestación de los cuidados médicos, farmacéuticos y hospitalarios, cuando la
salud del asegurado se ve afectada por dolencias o enfermedades previstas en el
contrato; es decir, que el riesgo cubierto, es la enfermedad misma y no la
persona.
Si bien la póliza de seguros es otorgada por la
compañía aseguradora y el asegurado; a menudo interviene en su concertación o
formalización un intermediario o corredor de seguros. El artículo 50 LSS,
considera intermediarios de seguros a las personas naturales o jurídicas que
promuevan la contratación de seguros ofrecidos por las sociedades autorizadas,
mediante el intercambio de propuestas y aceptaciones, y en el asesoramiento
para celebrarlos, conservarlos o modificarlos, según la mejor conveniencia de
los contratantes. De tal forma, que el intermediario es un tercero que no forma
parte contractual de la póliza de seguros, únicamente busca el acercamiento
entre la compañía aseguradora y el interesado en adquirir un seguro, a partir
de la negociación de sus propuestas.
Según la ley referida, los intermediarios pueden ser:
a) agentes independientes, que son personas naturales que no tienen ningún tipo
de vinculación con el asegurado y aseguradora, por lo que a fin de garantizar
cualquier perjuicio por la mal instrucción al momento de promover el contrato
de seguro, deben ser autorizados por la SSF (entidad fiscalizadora), y rendir
fianza para responder de los errores u omisiones que causen perjuicios al
asegurado o terceros; b) agentes dependientes, están directamente vinculados a
la sociedad aseguradora, por lo que, ante la dependencia laboral directa, el
responsable de las actuaciones de éstos, será la compañía misma; y, c)
corredores de seguros, son personas jurídicas cuya razón social es la promoción
de contratos de seguros. Su función es la misma que los agentes independientes,
con la salvedad que son sociedades y no personas naturales.
Independientemente del tipo de intermediario que se
trate, su función se limita a asesorar a las partes, recibir propuestas o la
modificación (de las propuestas) previo a la firma de la póliza. Una vez
suscrito el contrato, los intermediarios se desvinculan del negocio jurídico
hasta la firma de un nuevo contrato o la firma de su prórroga.
El artículo 402 del Código de Comercio (normativa que
debe aplicarse según lo dispuesto en el artículo 50 LSS), establece que las
obligaciones de los intermediarios son: a) dar a conocer a las partes con
imparcialidad todos los detalles y circunstancias del negocio. Esta obligación,
guarda estrecha relación con las obligaciones de los intermediarios de seguros,
consignadas en el artículo 50 LSS y con lo expuesto en el párrafo anterior, por
cuanto su obligación se limita a asesorar y dar a conocer a las partes las
propuestas de la póliza; b) responder a sus clientes de la autenticidad de los
títulos relacionados con la operación en que intervienen; c) abstenerse de
promover negocios en que intervengan personas de insolvencia notoria o cuya
incapacidad les sea conocida, y en general las operaciones contrarias a la ley.
Y es por las normativas citadas que este Tribunal no
comparte el criterio de la jueza a quo, en virtud que le está imponiendo a los
intermediarios de seguros, más obligaciones de las establecidas por la ley,
siendo que ninguna persona puede ser obligado a hacer lo que la ley no manda ni
a privarse de lo que ella no prohíbe; es decir, que nadie tiene más
obligaciones que las comprendidas en las normas jurídicas, y en este caso, como
ya se ha explicado, no existe ninguna norma que imponga a los intermediarios de
seguros a realizar notificaciones, ni se ha agregado prueba que acredite dicho
compromiso.
Es dable aclarar que la juzgadora justificó su
criterio sobre la base de “doctrina especializada” y pese a que no hizo referencia
directa a ella, citó el libro Seguros, Fondos de Pensiones y Otras Figuras, del
doctor Rafael La Casa, autor que en su obra hizo un análisis del derecho de
seguros de España, analizando la normativa de dicho país, la que vale aclarar,
es distinta a la legislación salvadoreña, siendo éste el error de la juzgadora,
puesto que primero tuvo que estudiar y analizar el régimen jurídico salvadoreño
y solo si no encontraba la solución del caso, tuvo que haberse remitido a la
doctrina internacional, según el artículo 19 CPCM y a las fuentes del derecho.
De tal forma, que sólo si las normas jurídicas de El
Salvador no contemplaran las responsabilidades de los intermediarios de
seguros, hubiese sido válido consultar la doctrina internacional como una
simple guía, caso contrario se estaría infringiendo el principio de legalidad,
prescrito en el artículo 86 de la Constitución de la República, y los artículos
2 y 3 CPCM. Sin embargo, como se dijo supra, el Código de Comercio si regula
las obligaciones de los agentes intermediarios, por lo que carece de razón
aplicar la doctrina supranacional para resolver el caso en concreto.
Tampoco se puede considerar que -por costumbre- los
agentes de seguros realizan notificaciones a las partes contratantes, puesto
que dicha costumbre no fue alegada y mucho menos demostrada en el proceso; es
decir que no se acreditó que ese hecho (la notificación) sea uniforme, público,
ni ejecutado reiteradamente por las compañías aseguradoras y asegurados, puesto
que si bien según el artículo 1 del Código de Comercio, la costumbre es fuente
del derecho mercantil, ésta debe ser alegada y probada (sentencia de la Sala de
lo Civil pronunciada a las quince horas y treinta minutos del treinta de junio
de dos mil quince, en el proceso 97-CAM-2012).
Ahora bien, al analizar la póliza de seguro agregada
al proceso [...], se puede advertir que la cláusula trigésima novena
literalmente prescribe: “Modificaciones:
La compañía y el Asegurado podrán modificar el presente Contrato, sus
Condiciones Generales, Particulares y sus Anexos, en cuyos casos la Compañía
comunicará al Contratante sobre las modificaciones.” […]. Como puede observarse, la póliza
claramente establece que cualquier modificación del contrato deberá ser
comunicada al asegurado y no al intermediario de seguros o un tercero.
De conformidad a los principios generales de la
hermenéutica contractual, la interpretación de los contratos, debe realizarse
en su contenido en la medida que el mismo sea claro y no dé lugar a
ambigüedades; de tal forma que claramente se puede observar que por convenio de
las partes (ley entre ellas), las comunicaciones en caso de modificaciones al
contrato, debían hacerse directamente entre los suscriptores, y no a través de
terceros, según las cláusulas 19 y 39 de la póliza. Caso distinto hubiese sido
si las partes hubiesen estipulado que dichas comunicaciones debían hacerse a
través de los intermediarios de seguros.
Sobre la base de lo expuesto, se puede afirmar que: a)
la normativa salvadoreña no obliga a los intermediarios de seguros a que
ejerzan funciones de notificador, y diligencien comunicaciones entre la
compañía aseguradora y el asegurado, una vez suscrita la póliza de seguros; b)
en la póliza agregada al proceso, los otorgantes claramente estipularon que las
comunicaciones debían realizarse directamente hacia ellos; es decir que por
disposición contractual, la documentación y notificación debía hacerse hacia la
sociedad de seguros o el asegurado, según fuese el caso.
En consecuencia, este Tribunal considera que la
notificación del endoso de modificación en el que se excluía al asegurado del
padecimiento cardíaco, no se realizó legalmente, ya que era obligación de la
aseguradora ejecutar dicho acto de comunicación personalmente y no a través del
intermediario de seguros RJL; por consiguiente, no se tiene por válido ese
anexo de la póliza de seguros. En ese sentido, esta Cámara resolverá a favor
del apelante.
Sin embargo, se le aclara al recurrente que la jueza no incurrió en error al haber realizado una interpretación del artículo 50 LSS, ya que no existe prohibición para que los funcionarios o empleados públicos realicen dicho razonamiento. La Asamblea Legislativa, de conformidad al artículo 131 ordinal quinto de la Constitución de la República, tiene la atribución exclusiva de interpretar auténticamente las leyes, circunstancia distinta al presente caso, puesto que la juzgadora no hizo una interpretación autentica, sino una judicial, a fin de fundamentar su resolución, de conformidad a los artículos 18 y 216 CPCM.
B) Omisión de aplicar el artículo 403 del Código de Comercio, ya que la jueza a quo, tuvo por válida la notificación del endoso de modificación de póliza de seguros, realizada a través del intermediario de seguro, sin que éste tenga la representación de sus clientes.
Este motivo de apelación está íntimamente relacionado con el punto anterior, sin embargo, se aclara que el artículo 403 del Código de Comercio, establece categóricamente que los agentes intermediarios no tienen la representación de sus clientes, por lo que de conformidad con el artículo 19 del Código Civil, no es posible contradecir el principio “in claris non fit interpretatio” (no hace falta interpretar lo que está claro); por lo que de conformidad a los argumentos de hecho y derecho expuestos, se resolverá a favor del apelante."