INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR
MAGISTERIAL
EL REEMBOLSO POR
PAGO DE MÉDICOS PRIVADOS PROCEDE CUANDO CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES NO HACEN POSIBLE SU
ATENCIÓN POR LOS MÉDICOS O CENTROS HOSPITALARIOS MEDIANTE LOS CUALES EL INSTITUTO
PROPORCIONE EL SERVICIO
(i) “La parte
actora expresa que el Acuerdo del Consejo Directivo del Instituto Salvadoreño
de Bienestar Magisterial, que consta en el acta número setenta y uno de sesión
ordinaria celebrada el día once de noviembre de dos mil diez, en el punto diez
que resolvió denegar el pago de reembolso por gastos médicos en concepto de
honorarios médicos, ingreso hospitalario y procedimiento médico, por un total
de nueve mil seiscientos dólares con setenta y dos centavos, equivalentes a
ochenta y cuatro mil seis colones con treinta centavos, se basa únicamente en
criterios y no tiene respaldo legal, y además es contraria a lo establecido en
el artículo cuarenta y nueve capitulo cuatro de la Ley del Instituto
Salvadoreño de Bienestar Magisterial.
(ii)
La autoridad demandada respecto a
ese punto menciona, que en el expediente administrativo consta que el señor A.
C. con número de identificación ID […] –siendo el que corresponde […] –,
consulto por su padecimiento como usuario del instituto el día veinte de
septiembre del dos mil diez en el Hospital de Diagnóstico situado en la Colonia
Médica de esta ciudad, mismo que es proveedor contratista del referido
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, donde se atienden situaciones
médico hospitalarias de mayor riesgo, ocasión en la que fue atendido de
emergencia, y posteriormente fue solicitada interconsulta con el cardiólogo de
turno en dicho hospital, doctor Alfredo C. G., quien le realizó evaluación
clínica con exámenes de laboratorio y de gabinete, diagnosticándole angina
estable, por lo que recibió tratamiento adecuado, y no existiendo criterios de
ingreso se le dio de alta y se le indico examen de estudio ambulatorio,
conocido como prueba de esfuerzo.
Después de ello, en la clínica del referido doctor Alfredo C. G. se realizó
examen para descartar síndrome coronario agudo, resultando el examen sin
hallazgos de infarto agudo de miocardio o angina inestable; después de la
prueba de esfuerzo negativa, el cardiólogo le indico los medicamentos
necesarios para el tratamiento integral del paciente.
Sin
embargo el día veintitrés de septiembre de dos mil diez, el señor A. C., consulta
nuevamente por la misma causa médica del día veinte de septiembre, en una
sucursal del Hospital de Diagnóstico situada en la Colonia Escalón de San
Salvador, pero en esa ocasión el señor A. C. no se identificó como
beneficiario del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, por lo
cual fue atendido como paciente particular y fue ingresado en forma privada. El
procedimiento realizado en esta ocasión fue un cateterismo cardíaco más
colocación de Stent.
Que dicho
procedimiento está contratado con la red de hospitales tipo A que proveen
servicios al Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial el cual pudo
habérsele realizado como usuario del mismo instituto. Además procede hacer
mención, que el cardiólogo que atendió al señor A. C. en el Hospital de Diagnóstico
de la Colonia Escalón, doctor Carlos G., es parte del equipo de cardiólogos que
atienden a los usuarios del instituto, y también pudo haberlo atendido como
derechohabiente del mismo; pero como ahí tampoco se identificó como usuario del
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, se le brindó la atención de
forma privada con el consecuente pago de sus honorarios y otros gastos. Por
ello, la autoridad demandada, alega que no se le violentó el derecho de
reembolso que establece el artículo 49 de la Ley del Instituto Salvadoreño de
Bienestar Magisterial, pues al hospital contratado no se le comprobó de ninguna
manera, que el paciente era usuario y derechohabiente del Instituto Salvadoreño
de Bienestar Magisterial, por lo que los actos administrativos dictados no
contienen el vicio de ilegalidad alegado.
Respecto de lo
anterior este Tribunal hace las siguientes consideraciones:
El “Instructivo para Trámites de Reintegros al Instituto y de Reembolso
por parte de éste por Gastos Médicos”, vigente desde el mes de mayo del año
dos mil ocho, en su romano VI, establece que el reembolso por el instituto
procede: “1) Cuando por circunstancias especiales de
emergencia, o por
condiciones o por patologías especificas del paciente, no hubiera sido posible
su atención por los médicos o centros hospitalarios mediante los cuales el
Instituto proporcione el servicio”, y el romano VII
que se refiere al procedimiento para el reembolso por parte del Instituto
Salvadoreño de Bienestar Magisterial, establece en su literal a): “En los
casos en que los reembolsos sean por circunstancias especiales de emergencia, o
por condiciones o patologías especificas del paciente no hubiera sido posible
su atención por los médicos o centros hospitalarios, mediante los cuales el
instituto proporcione el servicio, o que su traslado hacia un centro
hospitalario proveedor de servicios al ISBM signifique un riesgo para su vida;
el docente, sus familiares o sus respectivos beneficiarios, deberán informar
por escrito sobre lo sucedido a la oficina de Médicos de Apoyo Administrativo y
Trabajo Social del ISBM, Para los usuarios de la zona Central, Paracentral y
Metropolitana, o en los Centros de Atención de la zonas de Oriente y Occidente,
EN UN PLAZO NO MAYOR DE DOS DIAS HÁBILES A PARTIR DE SU INGRESO (...)”
Por su parte el artículo 49 de la Ley del Instituto
Salvadoreño de Bienestar Magisterial establece: “el
servidor público docente tendrá derecho a que el instituto le reembolse los
gastos médico- hospitalarios en que hubiere incurrido a consecuencia de no
haberle proporcionado dicho instituto el servicio al que tiene derecho. Serán
reembolsables dichos gastos:
a) Cuando por circunstancias especiales de emergencias, o por condiciones o
patologías especificas el paciente, no hubiere sido posible su atención por los
médicos o centros hospitalarios mediante los cuales el Instituto proporcione el
servicio; (...)”.
LA FALTA DE COMPROBACIÓN DE LA CALIDAD DE DERECHO-HABIENTE AL MOMENTO DE LA
INTERVENCIÓN MÉDICA HACE IMPOSIBLE EL REEMBOLSO
“Del análisis del juicio junto con toda la prueba que consta dentro del
mismo, se constata que a folio 170 se encuentra agregada una nota manuscrita de
fecha veintisiete de septiembre del dos mil diez suscrita por la demandante,
con el cual pretende darle cumplimiento a lo que establece el referido
Instructivo ante relacionado, así mismo de folios 172 a 193, constan copias de
recibos de gastos médicos realizados respecto del tratamiento médico efectuado
al señor Héctor Salvador A. C., el día veinticuatro de septiembre del dos mil
diez en el Hospital de Diagnóstico de la Colonia Escalón tratado por el
cardiólogo intervencionista doctor Carlos G.
Con el estudio realizado, se
determina, en base al reporte de cateterismo cardíaco extendido por el
cardiólogo doctor Carlos G. que corre agregado a folio 173 que efectivamente el
esposo de la parte actora, fue intervenido mediante procedimiento médico por
dicho profesional de la salud. Así también, con los recibos mencionados se
establece que efectivamente se efectuaron los gastos médicos correspondientes.
No
obstante haberse comprobado la realización de ese procedimiento médico, el día
veinticuatro de septiembre del dos mil diez en el Hospital de Diagnóstico de la
colonia Escalón, no consta en ninguno de los documentos examinados, que
el señor Héctor Salvador A. C. se haya identificado o haya sido atendido en su
calidad de beneficiario o derechohabiente del Instituto Salvadoreño de
Bienestar Magisterial, como sucedió en la primera atención efectuada en
el Hospital de Diagnóstico de la Colonia Médica (folio 151).
En concordancia con el artículo 5
literal b) de la Ley del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, el
esposo de la demandante efectivamente es derechohabiente del referido
Instituto.
Sin embargo al haberse efectuado
un análisis de las solicitudes de reembolsos por parte de la Subgerencia de
Supervisión y Control de la Gerencia de Salud del Instituto Salvadoreño de
Bienestar Magisterial, se establece que dicha Subgerencia, dentro de sus
consideraciones y recomendaciones técnicas determinó que no existe ninguna
justificación para que la demandante y su esposo no hayan hecho uso de los
servicios médicos del hospital en cuestión como derechohabientes, cuando éste
se encuentra dentro de los contratados por el Instituto.
De ello,
este Tribunal considera que no se ha violentado el artículo 49 literal a) de la
Ley del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, ya que en la primera
ocasión que el esposo de la demandante recibió atención médica en la sucursal
del Hospital de Diagnóstico de la Colonia Médica, y fue atendido plenamente de
forma gratuita debido a que si se identificó como beneficiario del Instituto,
no así en la ocasión en que se le practicó el mencionado procedimiento de
cateterismo el día veinticuatro de septiembre del dos mil diez, y del cual
reclamaba el reembolso pues no se identificó como beneficiario.
Consecuentemente,
el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, no tenía forma de ejecutar
lo establecido en el mencionado artículo, ya que no se configuró el presupuesto
de comprobar la mencionada calidad de derecho-habiente, por parte del esposo de
la demandante.”